事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00DF4575740434B6
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ヘルニア手術(両側)時、脊椎麻酔実施時消毒後医師がバケツに入れた消毒鉗子の確認を忘れ。終了時ゴミ箱に入れてしま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03D53A3A433136C4
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
右肺下葉切除術の外回りをしていた。術野からドレーンが降り、ドレーン挿入部位・接続時間・吸引圧を口頭で医師と確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04EC95F73FF14A2B
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
「呼吸心拍監視」の処置指示が出ていたが、心電図モニターを装着せずにICU帰室後の15時から翌日日勤まで経過した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0752F4AD9A0AC46E
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
EtCO2センサーが頬に接触し、右頬1cm×3cmの発赤と発赤上層に点状の糜爛を発見する。麻酔科医師に報告し経...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CFD07B23B220F34
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
メディサームの体の上にかけるブランケットを使用再開するときにクランプを解除し忘れた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E27F808DAFA3F45
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
レスピレーターの注射用水1000mlの残量が少なかったため追加しようとした際、誤って生食1000mlを追加した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10530833CAF46DB5
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
中心静脈カテーテルより、本体と持続側管点滴を輸液ポンプを使用して流していた。ナースコールで訪室すると持続側管点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H127C6F4C8E0616B5
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
他のスタッフによって点滴の更新が行なわれ、その場にいた家人から会計に出してくると他のスタッフに報告し、会計へ行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H139ECD458517FA3E
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
オペ中につり上げ式開創機の準備が出来ていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18B9E787E99C75E7
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
内分泌外科・甲状腺悪性腫瘍手術についた。日勤看護師より器械の申し送りを受け、手術終了後に器械カウントを行いステ...