事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H261E02E22F7AD846
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54D5F3414ADE627C
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
イレウス症状あり、イレウス管挿入後ＨＡＭＡにて吸引開始となっていた。設定変更（−２０ｃｍＨ２Ｏ １分吸引１５秒...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6BA541E1E531C5CF
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤で呼吸回数が変更されていることに気づかず、申し送りのときに変更されていることに気づく。 主治医に確認、指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBC41482BCF3F32E8
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CGM開始。食前・就寝前に血糖値測定を行いCGMに入力をすることになっている。血糖測定を行うが、入力をし忘れた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC20A3026F902F27B
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
循環器内科医師がＩＡＢＰを確認していると、接続してあるヘパリン生食のアドマインカフ圧が入っていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC5B14ADF90AF3E01
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
イレウスにてイレウス管挿入後X-P室より帰室される。迎えに行ったNsよりDr.から口頭で受けた持続吸引の指示を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC7AB92E6237F9330
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素０．５Ｌ／ｈを患者に投与しており、酸素吸入の確認を最初の巡視時（１７時頃）と、１９時に確認していたが、最終...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDF705E5EA0E01A5A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者に装着中のＮＯ吸入器の流量計が０になっており、さらにＮＯボンベのコルクが閉まっておりＮＯが患者へ流れていな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE09E4DC330486596
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１４時３０分患者とＩＤ名前の確認をし、検査室へ案内し、検査（ＴＣＳ）の準備をした。大腸カメラが洗浄中のため、洗...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE71C71767094E028
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9時30分人工呼吸器の設定を換気回数15吸気圧9へ変更になった。設定変更後体重測定等処置を行い、設定確認を忘れ...
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