事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
76件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04EC95F73FF14A2B
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
「呼吸心拍監視」の処置指示が出ていたが、心電図モニターを装着せずにＩＣＵ帰室後の１５時から翌日日勤まで経過した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A1AA69685E6B935
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ASDHに対し穿頭洗浄術を行った患者。ポタコールRを持続で30ml/Hで投与していた。日勤帯でCT・レントゲン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B83C5517E825B89
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓血管外科の手術で使用していたヘモクリップ鉗子を術中に不安定なシーツの上に置いて使用していた。落ちないように...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H114544BF80E6EAFA
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
上部内視鏡の画像ファイリングを検査終了後に撮影終了にしたが、画像が保存されていなかった。上部内視鏡検査のため、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H127C6F4C8E0616B5
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
他のスタッフによって点滴の更新が行なわれ、その場にいた家人から会計に出してくると他のスタッフに報告し、会計へ行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18893B4373D2A0E5
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１３：３０透析中に血圧下降になる。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B739D7463ED8E89
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸腔穿刺を行うため、医師の指示にてベッド頭部挙上を行ったが、その際、頭部右側のベッド柵と点滴用シーリングアーム...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21BF4381418E28BB
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニター装着中の患者の波形が出ていないことに気付き確認する。患者はモニターを付けていたがセントラルモニタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26FC372398D260B6
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時には抗凝固剤の持続注入が開始されていたが、一時間後に静脈圧警報が鳴り、持続注入のスイッチがOFFにな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29567415EA30A98B
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日にブロンコファイバースコープを使用した。洗浄器にかけ、乾かした。10時チューブ内の水分をとばすため、吸引を...
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