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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C7C50A42FF2FEA4
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者を医師と看護師と技師でストレッチャーからCTの台に移動させたときに、心電図モニターの赤リードが切れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E405EDAE9A4454D
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
右胸腔鏡下肺切除術施行。右胸腔内ドレーン挿入中。メラサキュームにて?15cmH2Oにて吸引中。2日後、レントゲ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29DC74EF61C4456E
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
15時半ごろ、MRI検査室入室時に外した装具を、検査終了時に装着しようとしたところ、MRI装置と接触し、装具の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E77AF28B09D7816
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
大腸カメラ検査を透視室で行っていた。患者Aの検査が終了し、片付けを行っていた。患者Aが透視室から退出後、患者A...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3963B564CC23A89D
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ERCP検査中、1回目の撮影後に透視がでなくなってフリーズしたため、再起動させ検査を続行した。検査終了後、画像...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7A7E8C5A16E4643E
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気管支鏡の検査中に透視装置を移動させたら、透視装置の上のレールとモニタが干渉し、モニタの位置が下がり、患者の足...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8C3A588166379ACC
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胃癌術後、腹膜播種で両側水腎症になった患者で、約半年前にステント留置をされている。今日は3回目の交換日であった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H93D14790C5E31314
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者はMRI検査を予定しており、検査室より次の順番で呼ぶとの連絡あり。看護師2名にてチェックリスト作成施行。作...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HADC4FFD8DFFF6FC3
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
一般撮影室にて、胸部Xp撮影を行うが読み取り装置トラブルのため、一般撮影室での撮影を断念した。改めて患者に着替...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB0A835202EB10F97
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
アルコール性肝障害・カリウム1.8にて緊急入院し、造影MRI検査終了後、MRI待合室にてCPAとなった。すぐに...