事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H087C116041C97BE5
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カテーテルを清潔操作で開封し医師に渡す際、カテーテルの先端が看護師の方に折れ、看護師のプロテクターに接触した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BCCE9602B94DB2A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ペースメーカーセットを準備していて、使用しようとしたら、滅菌済みタブが無いことに気づき、開けてみたところ、未滅...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H429F62DBA4197BA0
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳出血による意識障害(JCS300、瞳孔散大)がある患者に対し、マンニトール使用後瞳孔所見が改善した為、救命の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50ECC78DA7CAD5F2
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PCI実施中に側面X線水冷却ユニット（ラジエター）の水が不足していたため、ユニットが故障。直ちにメーカ（シーメ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H820BE56D29EF1716
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当日入院で心臓カテーテル検査をうける患者、右手橈骨動脈から４Ｆｒシースを挿入。冠動脈造影のあとに左心室造影を行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H87B5A6494FAC21EF
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カテーテル検査の２症例目の患者。当事者は一人で、患者入室し受け入れ準備をしている時に担当医師より手と首からのア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA31090C5D4E3C268
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
体外式ペースメーカー挿入術時、患者に使用されていたシリンジポンプ電源のテーブルタップ（延長コード）が正しいもの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB2C1DD463B7D1DFB
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CTEPHの患者に対して、経皮的肺動脈拡張術施行. 終了後、検査ベットよりストレッチャーへの移動介助時に、酸素...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCD01D144595F705F
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔下でコイル塞栓術施行の患者。コイル塞栓術終了後、透視機械（Ｉ．Ｉ）を医師が手元の機械で移動操作した直後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFB4924847D32DE60
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
貧血に対して輸血を実施するため、輸血加温装置（Hotline）を使用。使用に際しては、器具に不備がないことを確...
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