事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FC56FBEF8DAD192
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
定期の人工呼吸器回路交換日であったため、回路を準備した。患者はSLE5000を使用しており、「SLE5000」...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12E23423BD82F924
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝、クベース交換をした際、新しいクベースの設定温が３１．５℃であったが元のクベース温が２７．１℃で４℃程度高か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D665DDA8C3A4632
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
（シリンジポンプの作動確認不足）超低出生体重児。現在保育器、Ｎａｓａｌ ＤＰＡＰで呼吸器管理中。栄養は母乳と点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22F50DED3B7EFA1E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器を装着し、経皮モニター観察を必要とする児を受け持っていた。日勤者から申し送りをもらった段階で、経皮モ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29B9E24D383CCED4
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
クベース内酸素を中止するのを忘れ、日勤者から指摘を受けて気づいた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D0B101B7212234E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11時の点滴流量変更は出来ていたが14時に流量の変更指示の確認ができていなかった。17時の申し送りのときに気づ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E6C193C088205B5
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１６時過ぎ頃、他院からの搬送入院があった。当事者は、準夜帯の受け持ち看護師だったため、入院時の処置を遅番の看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E8A26B564E6FC92
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤者が10時の検温の際に低体温であること、加温加湿器の電源が切れていることを確認。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H515710822B5CF8A3
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器を立ち上げる際、チェックリストに沿って確認を行った。レーザー治療のため挿管施行。レーザー中、空気の漏出音...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55E035BC856C7A70
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯で入院となった児。現在、Ａライン挿入し、観血的に血圧管理している。当直帯で、受け持ち看護師が休憩中に、他...
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