事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3BF77E21957792D1
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院後から輸液を行なっていた。補液：５ｍｌ／ｈ・ハンプ：１．３ｍｌ／ｈ・ヘパリン：２．０ｍｌ／ｈで投与されてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E4679985240D4D4
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
児の体重測定を行うための介助を行った。ベット上（患児の体より下側）に体重計を置き体重測定を行った。体重測定後、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5626F3EBD6DA8015
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１２時より持続濾過透析を除水３００ｍｌ／Ｈで開始となった。１４時に、担当看護師から除水積算量がおかしいことを指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAD2761DEFEE86ABF
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
間質性肺炎の急性増悪に対し加療中。吸入の際、呼吸器用吸入器を回路に接続し加湿開始。10分後に同職者より、吸入器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAFBD16806825D49B
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CIで入院中の患者。自発呼吸停止しており、呼吸器使用中（SIMV従量式＋PS）。夜間PIP３８と高値であり、原...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB9D293B686A6F91A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＮＯ吸入のボンベのバルブが開いていないことを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBD1D567A108B68E7
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CHDF施行中の患者。担当看護師ともう一人の看護師の二人で、３時に患者の体位変換を行った。４時に他の看護師がC...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCA1159A36FC6A114
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
シリンジポンプに正しくシリンジが装着されておらず、指示量の薬液が投与されていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFAD3B2F4A61AB023
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血圧低下あり、カテコラミン製剤投与中。カテコラミンルートが末梢漏れしており、のせかえをするため、一旦メインを中...
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