事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01411692A91B40A1
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素ボンベの栓を開け忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H023F171421C82AEB
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
保護テープを外そうとして際にポート針の針が抜けてしまい輸液投与できなくなってしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0480554127EA9622
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0486D61B02A1201B
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CAPDカテーテルの除去を全身麻酔で行うが麻酔覚醒悪く、抜管出来ず帰室。Dr帰室後Yピースの予定であったが部屋...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0537D226B25F573E
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
PCPSの回路交換の際、付属されているヒーターの電源を入れ忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H069136A3065B6614
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
本日より誘発しており16時にプロスタグランジンE2錠を6錠目内服し、心音低下が見られており連続監視を施行してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06D4E26F61B2C829
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
準夜の最終周りで、本来酸素1.0L/minで使用しているはずが、流量計が5.0L/minになっていることに気付...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AC377FE648C93F9
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の回路交換をME2名で実施後、加湿器のアラームが鳴り続けていたため、MEに点検を依頼し2回実施。1回...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B0D9CC7338E6365
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理中。吸引はDrとともに加圧吸引。NO使用中。20時あたりより加温器の低温アラームがなるが、消音ボ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B87AEECAC261732
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
在宅用の呼吸器「ウルトラ」使用中の患者。「ウルトラ」は1年くらい前に違う患者が使用していたが、点検の仕方を忘れ...