事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H53E01AFFE7D87F53
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者Aに対し抜歯をした。抜歯時に回転切削器具を使用しており、その器具を衛生士が紙コップに入れ片付けた。その後、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5B24A948B8A1177A
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
外来化学療法を実施している患者で、自宅でのインフューザーポンプを接続したさい、クランプの開放をしないで帰宅させ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C80969F50A0729A
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当院の訪問看護を受けている患者が、外来処置室でCV抜去と腹水穿刺を行った。CV抜去のために、医師に小クーパーを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7CF4D4A891054EA3
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
重症徐脈の患者に対して、「体外ペーシングの準備をして」と医師に言われ、ペーシング機能のないDCを準備してしまっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8AEF2C79637FA21A
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素マスクが補充されていなかった。頭痛と意識レベル2群で救急搬送され、脳外科を受診された患者。診察の途中に痙攀...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA060D71048374E05
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
救急カートの点検時に、血液が付着しているブレードを見つけた。勤務帯では使用してない。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCE999AD4E7C88A73
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
予定膀胱鏡4件があり、1人の看護師が2本の膀胱鏡を交互に消毒繰り返し検査対応していた。その看護師が昼休憩中、予...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD4028786FF1D314D
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素ボンベから中央配管にマスクの接続交換ができていなかった。心不全にて呼吸苦があり救急車にて来院。リザーバーマ...