事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05921CDA48FFB1F0
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者の希望により、食事変更を行った。その後、自分で指示受けを行ったところ、自分が変更したところ以外の食事指示も...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15E8D21FDBADD32E
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
付き添い者不在の患児をナースステーションへ連れてきており、食事は看護師見守りの元ナースステーションで食べていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1989679B5A4B70FF
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
自己管理薬。ベシケア、カロナール、ラックビーが薬袋が一つになっていた。残数確認すると、ベシケアが減っていなかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D94B60E5477EABB
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
処置のため14時から絶飲食が必要であった。処置の絶飲食の時間を書いた説明の紙は、看護師より家族に渡して説明して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33AD283F7D61A8B7
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
看護助手より昼食が7人分しか届いていないと知らせを受ける。当日入院の二日ドックの患者は9人だったため、食堂へ連...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H55AB99D29504F3E5
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
午後の検温時、昼の自己管理薬の服用を確認すると、空入れカップに昼と夕のデカドロンが入っていた。患者に確認すると...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H665C4D19D2711FBB
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
「雪印新ロイシン・イソロイシン・バリン除去ミルク18%調乳(スプーン6杯で100ml)・・・」という一般指示が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8083E8E72D3B1837
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
自己管理している患者が外泊より帰院し、残薬を確認した。外泊中1回レスキュー内服したとのことであったが、オプソが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H80B9FB270EBE33D7
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者が、病室内のトイレ手摺りに服を巻きつけ縊首しようとしていた。ラウンド中の看護師が発見する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9BC8305F2A662DDD
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
同室患者2人の食事(両者ともエネルギーコントロール食1800)を、それぞれ別の患者に誤配膳した。患者Aは、トレ...