事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2CD56E6DACBDFC3B
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
個別対応食でアイスクリーム1品と思い込み配膳した。ほかの場所にまだ配膳するべき副食があるのに気づき後から配膳し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3260564E1A3A0F9C
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
個別対応食で、果汁を凍らせて配膳であったが、凍らせることができず、他のもので対応した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H43A490289972DA4B
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
朝食準備時、飲み物が必要な患者に飲み物をつけ忘れ、看護師より連絡があり、配膳した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6E0D8932CF840A9B
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
十数年前より慢性維持血液透析(週3回、4.5時間/回)中の患者で、肺癌の手術目的で呼吸器・乳腺・小児外科に入院...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA71A6CB8A4F42161
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
帝王切開児が入院時、クリニカルパス使用となり、哺乳量と哺乳時間をいつものように開始と口頭指示を受け、哺乳開始時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBDDE65EF77652DA5
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
早産・新生児一過性多呼吸で入院。本日、哺乳性チアノーゼの評価の為、上部消化管造影検査が13時に入っていた(12...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC175CEF6B88939A4
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
入院の患者。元々家では内服自己管理していたということで、入院時より、内服自己管理となっていた。入院時に、持参薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC8EC45ED1C21F395
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
ICG検査の予定があり当日朝食は禁食指示がされていたが、看護師は朝食を配膳した。また、患者は担当看護師より朝食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE32864320E703476
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
【自己管理薬】準夜帯、中止となっていたジベトスが翌朝から再開となるため、一包化目的で自己管理の薬を一時預かり確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF82AFE8D946B7F96
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
外出のため欠食にする時、同姓の患者のカルテを開き入力した。外出しない患者の食事が来なかった。