事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
28件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08C782E799204FEE
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
本日11時よりCAG予定であった。検査版には「昼延、内服は延食時」と記入されていたため、朝食を配膳したが、半分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12049348862AE007
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
自己管理薬のドパコール５０ｍｇ１錠を飲み忘れていた。ドパコール錠５０ｍｇを１錠で１０時／１２時／１７時／１９時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H144EAF009F985CB1
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
全身倦怠感にて入院中。食事に献立としてバナナがあった。調理師は盛り付ける前に皿の枚数を数え、皿に異常がないか1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CD56E6DACBDFC3B
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
個別対応食でアイスクリーム1品と思い込み配膳した。ほかの場所にまだ配膳するべき副食があるのに気づき後から配膳し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A55E97648D84176
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
手術のため禁食であったが、食止めされておらず食事を配膳し、患者から「食べていいのかしら？」と言われ、確認します...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H417E76D26B7A8795
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
糖尿病があり、もともとインスリンの定時打ち行っていた。入院して食事開始となってからランタス８単位のみ眠前に再開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43A490289972DA4B
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
朝食準備時、飲み物が必要な患者に飲み物をつけ忘れ、看護師より連絡があり、配膳した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44DC9A7AB56323F1
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
医師の一般指示では絶飲食、少量の水で内服継続となっている。食事配膳一覧には配茶欄に「×」を記入していたが、ＳＰ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H481E484B956067E7
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
食品(プリン)を複数(1個のところ2個)お膳に付けてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H657E81A1B66EAF2D
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
前日にＥＲＣＰを行っており，絶食が続いていた．本日昼から食事再開であったが，元々エネコン１８００でオーダーが出...
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