事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DFB6706E1E55F99
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
大豆料理禁止であるが、豆腐が配膳されたことに患者本人が気づき看護師に連絡、看護師が栄養管理係に電話で連絡をした...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H585B3D387C9C390D
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
提供している食事内容と食札内容が違っていた。オーダー通りの内容を提供していたが食札が違っていた。 患者本人が気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E0D8932CF840A9B
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
十数年前より慢性維持血液透析（週３回、４．５時間／回）中の患者で、肺癌の手術目的で呼吸器・乳腺・小児外科に入院...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H74509BC8403095F7
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
嚥下困難食Ａをオーダーされている患者。誤嚥のリスクあり、食事介助必要であった。昼のみのゼリー食であったが、昨日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8393EB9D74D563B7
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
インスリン自己管理の患者。本日よりインスリンスライディングスケールの指示であったが以前の指示の固定打ちでインス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB81C4B79EEF3AD73
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
看護補助者が配膳を担当した。食事のお膳には食札があり患者氏名が書かれていた。看護補助者は前日の配膳を担当してお...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE424E76529792278
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
パス登録で退院が入力されていたが、実際の退院は翌日であったため、食事が上がってこなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF6CB01440954D9EF
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
医師は、腹部超音波検査のオーダを2週間前に計画した。指示受けした看護師は、検査内容から食事変更を行い、電子カル...
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