事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02F43DF5785CE540
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
看護師が昼食の配膳時、配膳名札を確認せず、禁食の札も見ず、配膳した為、食べてしまった。（６人部屋に２人しか患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15E8D21FDBADD32E
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
付き添い者不在の患児をナースステーションへ連れてきており、食事は看護師見守りの元ナースステーションで食べていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1ADC18E7523F12EA
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
療養上の世話に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BC303D7CE866191
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
朝の配膳時に、歯科で入院している人に気付かず配膳しなかった。その後、１膳残りだったので、名前と部屋番号を確認せ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D94B60E5477EABB
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
処置のため１４時から絶飲食が必要であった。処置の絶飲食の時間を書いた説明の紙は、看護師より家族に渡して説明して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CB03725507B4DE0
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
皮膚科の手術後の患者。前日、電子カルテ上の医師の指示で、手術当日の食事は絶食でという指示を受けており、食事オー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4DDA3F51978D6199
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
５人分の分割食を、一つのトレイにまとめて患者確認しながら配膳したが、禁食中の患者に配膳し間違えて摂取させてしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H657E81A1B66EAF2D
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
前日にＥＲＣＰを行っており，絶食が続いていた．本日昼から食事再開であったが，元々エネコン１８００でオーダーが出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB604F6FF72DCDD2E
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
２日前の食札配分時に、エネコン１６００（海藻のみ禁止、魚のみ禁止）の患者の食事を、禁止項目である「昆布」が入っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCE21297469A66EC7
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
患者は食事の際看護師でセッティングと食事量の観察が必要であるため、看護師が配膳していた。受け持ち看護師は配膳を...
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