事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05921CDA48FFB1F0
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者の希望により、食事変更を行った。その後、自分で指示受けを行ったところ、自分が変更したところ以外の食事指示も...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0714E7C2B90FCAF6
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
日勤帯でGIF施行し、胃出血を認めていたが、夕食を配膳した。摂食後、患者に症状出現なし。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BE3AC9A3AC27494
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
本日の献立は押し寿司だった。卵アレルギーの患者に錦糸卵をのせてしまったことに気付き、それを取り除き肉そぼろをの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CFED564421C0DB4
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
内服薬を自己管理していた。メインテート1錠とクレストール1錠が朝1回の指示で内服開始となっていた。翌日、薬剤師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D3EE0BD999F2D52
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者のインスリン単位数を確認しないまま、自己注射してしまった。インスリン導入となった患者であり、自己管理できる...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F3AF845264EA06F
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
【自己管理薬】持参薬残数を確認すると、ユリノーム2錠、アレロック3錠、セレスタミン3錠、スピリーバ4回分が多く...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1377EA8722ABE1A2
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
昼より、オキシコンチン・ホクナリンテープ以外の内服(ロルフェナミン・レバミピド・マグミット・パリエット・テオド...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16AEB76F1C6CEBC5
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
(自己管理薬)1日1回昼食後に看護師により残数確認をしている。残数確認すると、朝1回のみのラシックス錠を昼食後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1BC303D7CE866191
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
朝の配膳時に、歯科で入院している人に気付かず配膳しなかった。その後、1膳残りだったので、名前と部屋番号を確認せ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21426EBCBDA8906B
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
【自己管理薬】内服薬患者管理中。本日昼分の内服を済ませたか問うと、「飲んだか忘れたな」と返答あり。残数確認する...