事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08CFF898DA889876
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
【自己管理薬】前日より1日分の内服をセッティングしていた。朝ラウンドすると、本日朝分の薬が残っていた。朝分の薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CA917073FAA63E2
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
8時10分、朝食摂取量と自己管理薬の内服確認に訪室すると食事は済んでいたが内服はまだだった。8時40分、他患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CFED564421C0DB4
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
内服薬を自己管理していた。メインテート1錠とクレストール1錠が朝1回の指示で内服開始となっていた。翌日、薬剤師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D3EE0BD999F2D52
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者のインスリン単位数を確認しないまま、自己注射してしまった。インスリン導入となった患者であり、自己管理できる...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16AEB76F1C6CEBC5
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
(自己管理薬)1日1回昼食後に看護師により残数確認をしている。残数確認すると、朝1回のみのラシックス錠を昼食後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17654C5BD873B6A4
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
夕食後、自己管理注の患者に薬を内服したか尋ねると、本人が薬袋をベッド上に並べて「なんだかわかんなくなった、今ま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19EC5DC9ED469F83
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
パセトクール朝夕投与中。点滴オーダーで、翌日より抗生剤は内服へ変更と記載あり、本人に翌朝から内服になることを説...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FFDA1099836E357
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者から処方薬の錠剤を取り出しやすいように切れ目を入れて欲しいと希望あり。箱を見ると中止指示があったセレスタミ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H221C4B9C19ECFBB3
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
【自己管理薬】内服薬自己管理中。夕食後に内服薬確認のため訪室したが、薬袋にいつからいつまでの分か書いていなかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22596B1E856DDC84
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
(自己管理薬) 服薬確認すると、クラビットが1錠余っており、服薬忘れと看護師による確認ができていないことが発覚...