事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05921CDA48FFB1F0
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者の希望により、食事変更を行った。その後、自分で指示受けを行ったところ、自分が変更したところ以外の食事指示も...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2586C2A3FBC79FA9
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
アナフィラキシーショックで入院中の患者で、トマトアレルギーはなかったが、食札にトマト禁のコメントが残っていた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27167E756062ECBD
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
受け持ち看護師に欠食の患者がいること、ジュースのみ配膳してほしいとのことでお願いをされた。ジュースと食札を渡さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D94B60E5477EABB
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
処置のため14時から絶飲食が必要であった。処置の絶飲食の時間を書いた説明の紙は、看護師より家族に渡して説明して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H44DC9A7AB56323F1
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
医師の一般指示では絶飲食、少量の水で内服継続となっている。食事配膳一覧には配茶欄に「×」を記入していたが、SP...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H719FB23A06653FE6
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
看護師が、前日に行うべき手術患者の絶食オーダー入力を忘れた。手術当日の朝と昼の食事が病棟に来たが、ベッドサイド...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCE21297469A66EC7
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者は食事の際看護師でセッティングと食事量の観察が必要であるため、看護師が配膳していた。受け持ち看護師は配膳を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEC309B33AE05C183
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
入院の準夜時間に、翌日朝から低残渣食の指示がでた。準夜看護師は深夜看護師へ低残渣へ変更するように申し送りをした...