事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
36件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02BC32750A056D57
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
内服カレンダー管理の患者。朝食後の退膳時、勤務終了後の挨拶時にも内服飲んだかカレンダーを確認しなかった。その後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02F43DF5785CE540
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
看護師が昼食の配膳時、配膳名札を確認せず、禁食の札も見ず、配膳した為、食べてしまった。（６人部屋に２人しか患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BC303D7CE866191
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
朝の配膳時に、歯科で入院している人に気付かず配膳しなかった。その後、１膳残りだったので、名前と部屋番号を確認せ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20F336E1A4603DA4
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
鱈のムニエルの最後の一口を食べた時、骨かと思って口から出したら金タワシのような物が混入していたと患者から報告が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H217083E7AAE5CE89
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
離床キャッチ使用中の患者。ナースコールあり訪室するとベッド下に転倒している姿を発見する。患者「トイレに行こうと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2586C2A3FBC79FA9
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
アナフィラキシーショックで入院中の患者で、トマトアレルギーはなかったが、食札にトマト禁のコメントが残っていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33085311DAA7A8D6
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
朝食の味噌汁に鍋を洗う際に使用するナイロンタワシの一部が混入し、それに気が付かず盛り付け配膳をしたと思われる。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H374D50E7C63813CD
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
上部内視鏡検査のため朝絶食の指示があった。検査前日の日中と就寝前に検査の説明をし、絶食であることを繰り返し説明...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B17386F807437ED
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
10時の訪室時に確認すると朝の薬は正確に服用していた。13時30分、昼の薬を確認すると昼の薬以外のものも服用し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H440F84CC20D1EB76
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
外泊から帰院後、内服薬残確認実施すると、毎食内服しているウルソが１包多いことを発見。本人確認すると「外泊前日の...
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