事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
422件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0024DD80B38B7B80
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
（自己管理薬）昼食後残数確認すると、「朝食後」と記載された空袋があり、確認すると１包減っていた。患者本人は記憶...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H006EAF8E35E9C6AF
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
1日配薬のボックスから夕の薬を取り出す際に、間違えて朝の薬を取り出し内服した。内服確認をすると朝の薬がないため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01A24E36B0992D9A
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
内服薬本人管理中。朝のチラージンＳ錠１．５Ｔが１包多かった。本人に尋ねると「よく覚えていない」とのこと。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02BC32750A056D57
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
内服カレンダー管理の患者。朝食後の退膳時、勤務終了後の挨拶時にも内服飲んだかカレンダーを確認しなかった。その後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02F43DF5785CE540
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
看護師が昼食の配膳時、配膳名札を確認せず、禁食の札も見ず、配膳した為、食べてしまった。（６人部屋に２人しか患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03292CCC215C30B0
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
胃出血のためNPOの患児であった。出血もおさまり、レントゲン上も腹部状態改善してきたため、本日10時より経口開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0364A0B4DA2D7099
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
入院時、降圧剤中止指示あり。バラクルードは自己管理できると判断して自己管理とした。その後、妻からバラクルードを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05C733E83335A99F
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
１８：０２にＨＤ中である患者に対し、腎臓内科からの指示で「明日よりレザルタスは中止（担当医師には連絡済み）」と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0714E7C2B90FCAF6
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
日勤帯でＧＩＦ施行し、胃出血を認めていたが、夕食を配膳した。摂食後、患者に症状出現なし。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08012BEC7D14FD41
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
RKにて手術予定の患者。2日前の20時頃、明日の朝より禁食の指示がでて、日中リーダーが禁食入力をした。手術当日...
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