事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A80CB40FAB649EE
報告年:2011
事例の概要:検査
事例の内容
前日、医師よりグルカゴン負荷の検査が入力されたが指示を見落とした。夜勤帯でも延食札がなかったたこと、さらに医師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19EDE56BE820D5AE
報告年:2011
事例の概要:検査
事例の内容
MRIの検査の為入室前に患者に質問しチェックリストに沿って行った。異常ないと入室し、検査を開始したら、脳動脈瘤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H207595F50848602B
報告年:2011
事例の概要:検査
事例の内容
ERが繁忙であり、検体が放置された状態であった。意識レベル3-300の患者の処置中の台車の上にラベル貼付されて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21E8FB7FBD6E9DC3
報告年:2011
事例の概要:検査
事例の内容
ヘパリンを8ml/時で輸液ポンプ使用し、投与されている患者さん。MRIへ出棟する際、チェックリストを使用したが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2261943272F0E5DD
報告年:2011
事例の概要:検査
事例の内容
一般撮影の依頼伝票が2枚に渡っていた。本来ならば2枚ともを読影に廻すところであるが、1枚で事足りるであろうと判...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28086D8DFF7B5CDF
報告年:2011
事例の概要:検査
事例の内容
早出業務は次の日の出棟一覧を出力し検査説明、絶飲食の確認、オーダーを行なうようになっていた。早出業務時、検査確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2BEA9C6A6FB69557
報告年:2011
事例の概要:検査
事例の内容
自然排尿と腎盂尿左のそれぞれに培養・随時尿のオーダーが出ていた。滅菌カップに取る物には、シールに自然排尿と腎盂...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2FC1BA15BE72CC83
報告年:2011
事例の概要:検査
事例の内容
本日、眼科受診とMRIの予定があった。その後、眼科受診が延期との電話連絡があった。眼科受診のためのMRI検査で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H403A530A8553D380
報告年:2011
事例の概要:検査
事例の内容
病室で副担当Nsが検査生理検査超音波検査の禁食に気付かず摂取させてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H435188D7FE0F81D3
報告年:2011
事例の概要:検査
事例の内容
糖負荷試験施行予定であった。前日の検査説明時、糖負荷試験をおこなうことに気付き、処方を確認するがトレーランの処...