事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H070BB5A0E880B4CC
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
06:00‐08:00に回路内が凝血していたことを臨床工学技師が発見。途中、看護師が独断で消音アラームを押した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F13F9931FD71190
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術後帰室し、創痛の訴えがあり鎮痛剤を使用していた患者様で、鎮痛剤の使用間隔についての指示簿に記載がなかったため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H319C702D071B9846
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
気管内挿管を行う患者が入室となり、受け持ち看護師がアンビューバックを組み立て、準備した。その際、アンビューバッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E7EE3260C2150B5
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
前日に先輩と当日機械の確認を行い、頸骨のトライアウトが1つ不足していることに気がついた。先輩に不足しているトラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H53D26652EDD3069D
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
カウント時に器械が不足しており、結果、患者にとって不必要なレントゲン撮影を撮ることになり、他の看護師や医師にも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA6409F203A2F622A
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
肺炎、慢性心不全増悪、慢性腎不全憎悪あり、即日入院となった。入室後敗血症性ショックを起こしており、カテコラミン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBD63F17CEE9319A8
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
06:00‐08:00に回路内が凝血していたことを臨床工学技師が発見。途中、看護師が独断で消音アラームを押した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD983C061B232A456
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
脳炎で痙攣発作が起こる患者(痙攣発作時SPO2低下する)。気管切開しており、日中スピーチバルブを使用していた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDA8732DE6FB70D7B
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
入室時に、同意書と患者本人に部位の確認行うが、左右の確認できず、皮切部のマーキング・剃毛実施の際、医師に確認す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE55D364DA5D72ECA
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術後帰室し、創痛の訴えがあり鎮痛剤を使用していた患者様で、鎮痛剤の使用間隔についての指示簿に記載がなかったため...