事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H070BB5A0E880B4CC
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
06:00‐08:00に回路内が凝血していたことを臨床工学技師が発見。途中、看護師が独断で消音アラームを押した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5641CCADEB21B315
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
脳外の開頭腫瘍摘出術の閉頭時、自家骨を戻す際に使用するスーパーフィクソーブの器械を術野に出して使用しようとした...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA96AECB95BBF9418
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
入室時間が早まったため、麻酔科医・看護師・執刀医と相談し入室時間を予定より2時間早く決定した。患者家族にも連絡...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBD63F17CEE9319A8
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
06:00‐08:00に回路内が凝血していたことを臨床工学技師が発見。途中、看護師が独断で消音アラームを押した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD983C061B232A456
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
脳炎で痙攣発作が起こる患者(痙攣発作時SPO2低下する)。気管切開しており、日中スピーチバルブを使用していた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE575A38CD8E5C6D9
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
日付を思い込みで勘違いしていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF358FE161BC6A659
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
当事者は早出業務で手術出しを夜勤看護師から依頼された。手術室の看護師に申し送りをする際に,患者の腕に貼付されて...