事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H011B34D63476B148
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
2開腹胆摘の外回りについていた。術野の消毒が終わりコード類の接続を行い、最初のガーゼカウントを行おうと、キック...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13CFC2FCCC3136CE
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
眼科白内障OPで外回りを担当していた。1件目手術が終わり、2件目患者を病棟へ呼び出しする際、片白内障で月曜日に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E7EE3260C2150B5
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
前日に先輩と当日機械の確認を行い、頸骨のトライアウトが1つ不足していることに気がついた。先輩に不足しているトラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H53D26652EDD3069D
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
カウント時に器械が不足しており、結果、患者にとって不必要なレントゲン撮影を撮ることになり、他の看護師や医師にも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H556A2C1AF5232A62
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
肝臓切除術の直接介助についた。アムコからの借用のキューサーを使用し、機械展開時に別パックのプラスチック製の接続...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H56400281357B2ACD
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
PDの外回りについていた。術中、ガーゼの追加が必要となり、ルーム内の引き出しからガーゼの袋を取り出し、開封して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5641CCADEB21B315
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
脳外の開頭腫瘍摘出術の閉頭時、自家骨を戻す際に使用するスーパーフィクソーブの器械を術野に出して使用しようとした...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C31229C9CB1CFDD
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者に挨拶をする際、手術する眼はみぎ眼という確認を行った。その直後、みぎ眼の散瞳の有無をおこなった際、ひだり眼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H871511999C5C0D5F
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
頚椎症に対する手術についている後輩のサポート中。後輩看護師が手術室入室時、病棟看護師より深部静脈血栓症の既往が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA96AECB95BBF9418
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
入室時間が早まったため、麻酔科医・看護師・執刀医と相談し入室時間を予定より2時間早く決定した。患者家族にも連絡...