事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07F6103AC0E0204A
報告年:
2011
事例の概要:
輸血
事例の内容
輸血オンコール当番表を見間違っていて、別の日の担当と勘違いしていた。 副担当者は自宅にいたが、携帯電話の呼び出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H194824F212C7ACD4
報告年:
2011
事例の概要:
輸血
事例の内容
2日間予定の輸血準備の際、割り当てた製剤と違う日付のラベルを張り付けていた。 出庫時に、進捗管理を他の技師が見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A6575024EE27CEC
報告年:
2011
事例の概要:
輸血
事例の内容
DrからPCの指示があり、開始する。 開始後、パックの残りをいったん冷蔵庫に保管してしまい、その後他の児の対応...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H83C5BFAC77573E85
報告年:
2011
事例の概要:
輸血
事例の内容
血小板輸血10単位を施行当日に指示受けたものの、医師が、指示したものは、FFPであり、違う血液製剤であったが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8AC97165C5AD7FEA
報告年:
2011
事例の概要:
輸血
事例の内容
外来受診中の末期腎不全患者。血液検査データで、Hb：5．3g／dLと低値であり、本日輸血施行となる。中央処置室...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAC9C0223F11532C4
報告年:
2011
事例の概要:
輸血
事例の内容
ME側でRCCを使用する為、認証しておくよう指示あり認証したが、その輸血は使用しなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAE1A6103F4A19D8B
報告年:
2011
事例の概要:
輸血
事例の内容
５％アルブミナーの依頼であるのに２５％アルブミナーを準備し出庫した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC7C925D216F5BD39
報告年:
2011
事例の概要:
輸血
事例の内容
輸血伝票にダブルサインがないのに、輸血を実施した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDBC7433712E836B7
報告年:
2011
事例の概要:
輸血
事例の内容
貧血のため、MAP２単位をオーダーするつもりであったが、FFP２単位をオーダーしていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF3EF3EFE249463B8
報告年:
2011
事例の概要:
輸血
事例の内容
新鮮凍結血漿B型（5単位）発注すべき所をO型（５単位）を発注してしまった。
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