事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
358件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H008B384A7D1514E1
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後薬を配薬時、夕食後薬の薬袋に一包化した袋とＰＴＰ包装のラミクタールが入っていたが、一包化の袋のみ配薬し、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00ECE1B9B2839CD7
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来化学療法室で開始前に無菌調製後の抗がん剤を、看護師２人でダブルチェックした。その時に生食水５０ｍｌと５‐F...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01A661A40DBD73DA
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯でアレビアチンの静注指示（シリンジポンプを使用して投与）が出た。受け持ち看護師と薬剤を準備し、ダブルチェ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02E076AA5B771879
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
既往にＤＭがあり、ＢＳコントロール中。現在、経口血糖下降薬内服および、ランタス(6.0.0.0)施行中であった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03589E5720DC504A
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師指示にて患者疼痛時ボルタレン坐薬５０ｍｇ一日３回まで６時間あけて使用であったが、すでに３回与薬されていたこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03E643956E3439B2
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
臨時処方の中に袋とじの薬と錠剤の処方があった。袋の内服薬は与薬されていたが、錠剤が１錠残っているのを残薬確認時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04D62DF734B950A4
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
嘔吐・高血糖（来院時血糖値４９５ｍｇ／ｄｌ）・意識障害で来院し生食５００ｍｌを点滴中の患者に、ヒューマログを点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04DE86C90935A516
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0523B7609071E9D7
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の内服薬で持参薬のモービックは中止となっていたが、見落としてしまい、内服数が少ないと思い残薬より出して内服し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0610BB66929C81A8
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者に装着されているモニターがアレストとなった。患者を処置室に移動し、胸骨圧迫と酸素吸入をＭＡＸで投与した。当...
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