事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0186EA2F2DA7619F
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
【薬剤の情報伝達】投薬管理票を見ていると、カリウムが低いためアスパラK3T3×→6T3×に増量となっていたが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02730C6168DAA75C
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
病院内で転棟された患者。入院時に外来処方薬を持参した。患者は薬の管理が十分でなくオキノームを頓服で服薬する量を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H028C8E28817F3490
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服していたアンカロン100mg1T1Xが2T1X内服しているところを発見する(患者は自己管理をしており、空袋...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A925DE2101AC1C
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時 TEEのため、ミダゾラムを持参するように指示を受けた。 13時 休憩に入るため、他の看護師に検査出しを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05D590147770C9DB
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時にMRI出棟のため、10時30分からプレドバを30分毎に1ml/hずつ減量し、出棟時にOFFする予定でい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06DAA5E22B95CF19
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
蜂刺れにてJCS10〜30、血圧50代、振戦のある患者にボスミン皮下注射の指示あり1A施行した。実施したことを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H078431D6A0C599D5
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術前であったのでバイアスピリン中止の指示を受け、定期の内服薬と別包になっていた。当病棟に転棟となり、中止中の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07ACBCB75D6AB652
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
過少投与。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H097C5EE9627C2599
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
DOBを更新する際に、組成を間違えてしまった(間違えた内容:DOB100mg+5%TZ/50ml 1,56γ、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09974E1F45FF2D93
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
午後12時、点滴更新を行った。空になったエルネオパ点滴袋を廃棄する際、小室が開通されていないことに気がついた。