事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
135件

1/14
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0263713F43A18125
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射処方箋にて取り揃え調剤をする際、指示はニカルピン10mg/10ml 3Aとなっていたが、ニカルピン注射液2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04EDB12F369BDA61
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
4:30頃 患者のカルテを開こうとすると緑棒が立っていることに気付き、前日18時分の抗生剤が施行されていないこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H050915678DB8CBB5
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
下肢バイパス手術が予定されている患者のパナルジン・バイアスピリンが、手術予定日より3日前の入院時に、まだ休薬さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0893FA137310290B
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院。定期処方が、2日前から1週間分あり、退院処方としても2週間分処方されていた。そのうち、ワーファリンのみ定...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09FE26CB18481F08
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃がんで外科から腫瘍内科での治療開始となった患者。抗がん剤治療が開始と決定し処方がされた。主治医より当初内服量...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A17703BAC741973
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
オキシコンチンとピーガードを重複投与した。患者は一時通常より反応鈍くなったが、回復した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A3816EFBC018E9D
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
CABG後のCAGのため起床後絶食であった、普段どおり血糖測定実施。術後ICU指示継続でスケールにかかったため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BBB563D67C4F4E6
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射の準備中、24時間で1本の点滴を翌日の10時になった事を確認せず、0〜24時で準備した。0時頃まだ、点滴が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C2A7B0101BCD4C6
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
中止になっている注射(抗生剤)が準備されていたため、患者サイドにいくと患者より「中止」を聞き、確認した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CEE26A01563DA46
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師から点滴内容の変更連絡があったが、既に開始していた。