事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
28件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14E4F0C949DF85E5
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12時間ペースで持続点滴中。輸液ポンプなく手合わせで滴下していた。22時更新した点滴が、１時のラウンド時終了し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H155BBB3EC230F4A5
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１：２０巡視時に輸液が１秒２滴程度の早さで落下しているのを発見する。ツインパル１５００ｍｌ、ビタメジン１Ｖ、リ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H335C55EC23DE6F9B
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期薬を分包機にて一回量調剤し、鑑査後病棟搬送。看護師が点検時、1錠のみ処方のダイアート60mgが、2錠入って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3446BEE406343F7C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
錠剤分包機で１包化された薬剤の夕食分１包に、処方されていないアムロジンＯＤ錠５ｍｇが混入した。錠剤分包鑑査者は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44AC226FD011BDB4
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
黄連解毒湯の薬品棚に麻黄ブ子細辛湯が入っており、間違いに気づかずに調剤した。検薬者も間違いに気づかなかった。2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H466CBC6B67E7184A
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴の時間量の設定を誤った。速度が速いまま約12時間投与した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H52680DAE5873C568
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
錠剤分包機で他の薬剤と共に、ビオスリー配合錠 ３錠 ３回：朝・昼・夕食後 ７日分が１包化されたが、１包（昼食後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54E44DAA3376633D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
サーフロ交換のため、輸液ポンプの設定を再度施行する際、残量が４０ｍｌであったため、時間２３ｍｌ 予定量４０ｍｌ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H682DCD26E31D6435
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後１日目の患者に１時間で１００ｍｌの速さで入れる点滴を３０分で４００ｍｌの速さで投与した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6A28A49415D4BE4B
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
24時間持続点滴中。時間流量41ｍｌ/Hであったが62ml/Hで投与した。開始6時間後に気が付いた。
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