事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0135B5F976FEC5DF
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直時のマイスリー錠10mg 0.5錠 1回:寝る前 7日分の処方で、レンドルミン錠0.25mgを調剤した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H014FBA63108913E2
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
生食100にフェジンをミキシング使用としたら、隣にあったTS3 500に入れてしまった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01D6332E3952E678
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
コデインリン酸塩散10%が6g分3で処方された。600mg/日に相当するため、薬剤師が医師に確認を行ったところ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H030600CE67E85711
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
1本目の点滴に入れる50%ブドウ糖を入れるのを忘れてしまった 他の患者の点滴に医書になっているのを発見した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03149AC3F765D316
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
毎食前4単位の指示通り、アピドラを夕食前4単位注射施行した。20時50分同職者が指示をチェックしていたところ、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H040C9970428059D6
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法による併用薬の処方忘れ(プレドニン)悪性リンパ腫に対して、RW?CHOPwという臨床試験メニューであっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0523B7609071E9D7
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の内服薬で持参薬のモービックは中止となっていたが、見落としてしまい、内服数が少ないと思い残薬より出して内服し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05D590147770C9DB
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時にMRI出棟のため、10時30分からプレドバを30分毎に1ml/hずつ減量し、出棟時にOFFする予定でい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0699C04FA0519B4C
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
申し送り時、夜勤看護師と薬剤確認した際に食前薬があることを確認した。食前薬は冷所保存であったため、食後薬のみ病...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06DAA5E22B95CF19
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
蜂刺れにてJCS10〜30、血圧50代、振戦のある患者にボスミン皮下注射の指示あり1A施行した。実施したことを...