事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
161件

1/17
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03589E5720DC504A
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師指示にて患者疼痛時ボルタレン坐薬50mg一日3回まで6時間あけて使用であったが、すでに3回与薬されていたこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03CB47CFF4E3E0A6
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院患者の注射処方の量間違い。1日量が1回量となって、記入されていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04015FE0F03C5F57
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
全身麻酔で腟式子宮全摘をする患者様に対して、OPE開始3時間前に点滴の指示があり。指示書には記載されていたが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0646C427C153C6A1
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕方の臨時一括の取りそろえ時に生理食塩液100mL1本、KClキット1本、塩化カルシウム1A、塩化ナトリウム注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0893FA137310290B
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院。定期処方が、2日前から1週間分あり、退院処方としても2週間分処方されていた。そのうち、ワーファリンのみ定...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08BB0CDF0633E0D8
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリン皮下注射による血糖コントロール中の患者が、夕方より指示量変更となった。眠前血糖測定後、インスリン投与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09E1D958D6368F6F
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬が再開となったが、眠前の内服を与薬しなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A259267A2689F67
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜の勤務。2日後から持参薬が切れる患者の次処方が、臨時薬として準夜帯で処方された。翌日0時30過ぎに内服薬を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B6ED09850F84D5F
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時に救急部より転入。今朝スライディング施行した事を申し送られたが、昼分の血糖測定とスライディングを失念した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CEE26A01563DA46
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師から点滴内容の変更連絡があったが、既に開始していた。