事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
489件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01167C61BBF34D24
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院に伴いワーファリン休薬となり薬袋を休薬箱に入れた。2日後、深夜勤務者が朝の内服薬準備時、持参薬のアムロジピ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H019DD181B6DF3A13
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後薬を配薬時、外泊した患者の看護師配薬のムコダイン・クラリスが外泊分が渡されていないことに気がついた。患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01A661A40DBD73DA
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯でアレビアチンの静注指示（シリンジポンプを使用して投与）が出た。受け持ち看護師と薬剤を準備し、ダブルチェ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03589E5720DC504A
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師指示にて患者疼痛時ボルタレン坐薬５０ｍｇ一日３回まで６時間あけて使用であったが、すでに３回与薬されていたこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03CB47CFF4E3E0A6
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院患者の注射処方の量間違い。１日量が１回量となって、記入されていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H043DBF32A968CC97
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はフルカリック1号を48時間で行っていた。看護師は更新時、24時間で輸液ポンプを設定して滴下調整を行った。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H045F51264182E3B6
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
受付で対応している最中、医師から処方箋を受け取りクラークの机に処方箋を置いて受付対応した。終わったら処方箋がな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04A8146CCCF246B2
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定時の寝前薬を渡し忘れており，ナースコールでの眠剤の要望があった際は，頓用薬を渡した．
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H068F2544D970A319
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４時ポート挿入の処置後、Ａ病棟よりＢ病棟へ１日のみ転棟した。転棟時の申し送りの際、内服は看護師が管理を行って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0699C04FA0519B4C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
申し送り時、夜勤看護師と薬剤確認した際に食前薬があることを確認した。食前薬は冷所保存であったため、食後薬のみ病...
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