事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
59件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03589E5720DC504A
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師指示にて患者疼痛時ボルタレン坐薬５０ｍｇ一日３回まで６時間あけて使用であったが、すでに３回与薬されていたこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06FC5177C484DC97
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食の下膳に行った際、朝に内服すべきを夕食後にも飲んでしまった、と患者。化療中であり気分悪くてぼーっとしていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11184F66278C50AB
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ルセンティス注射の外来手術で、手術前の散瞳薬を点眼する際に、患者に左に行うことを確認し、「左に点眼します。」と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12BDFA44B306AB0F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析開始のためにＭＥとペアになり、穿刺を行っていた。自分は介助を行っていたが、穿刺がスムーズにいかず、静圧を監...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12EECB4B399EC891
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟より、持参薬の一包化依頼があり作業中、名前の入力（手動）をする際、1文字間違えて入力し、払い出してしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14228FF0E32944B0
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝、夜勤勤務者より本日よりワーファリン開始の申し送りを受け、夜勤勤務者が他病棟へワーファリンを取りに行った。内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H206EBD4892306F68
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
疼痛コントロール目的にてデュロテップＭＴパッチ８．４ｍｇと２．１ｍｇを使用している患者を日勤で担当していた。朝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22FCB963E3FC740D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝投与のベニロンをＰＤＡ未認証のまま繋げてしまい、次の勤務の人に指摘されるまできづかなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H274E5AD2FC61A8DC
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シリンジポンプを交換した時に、三活を半ロックにした。新しいシリンジポンプにセッティングした後、半ロックの解除を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C1B5A00C04DC0B2
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
クラビット1錠 分1朝食後 21日分 処方のところを、クラビット14錠 分1朝食後 21日分と電子カルテ処方オ...
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