事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
273件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0135B5F976FEC5DF
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直時のマイスリー錠１０ｍｇ ０．５錠 １回：寝る前 ７日分の処方で、レンドルミン錠０．２５ｍｇを調剤した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H014FBA63108913E2
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生食１００にフェジンをミキシング使用としたら、隣にあったＴＳ３ ５００に入れてしまった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0186EA2F2DA7619F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
【薬剤の情報伝達】投薬管理票を見ていると、カリウムが低いためアスパラＫ３Ｔ３×→６Ｔ３×に増量となっていたが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H030600CE67E85711
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１本目の点滴に入れる５０％ブドウ糖を入れるのを忘れてしまった 他の患者の点滴に医書になっているのを発見した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0508E406AD830535
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８時交換の点滴を６０ｍｌ／Ｈで投与していた。９時３０分に点滴を確認すると患者は端座位を取っており、ほぼ時間通り...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0523B7609071E9D7
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の内服薬で持参薬のモービックは中止となっていたが、見落としてしまい、内服数が少ないと思い残薬より出して内服し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06EC8BAA3A37448D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝、血流改変のクリティカルパスとＰＣで点滴の照合を行い、搬入３０分前に前処置としてヴィーンＤを末梢から投与して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07307CE53DBE9C0E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脱水による、急性腎不全で入院中の患者。補液にて治療していた。4：00時点で点滴確認したところ、残量150mlで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H093FD8DE2D1F65ED
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
B配薬の患者に対して、食前薬があったにも関わらず、患者のもとへ渡すのを忘れてしまっていた。配膳時に気づいた先輩...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09974E1F45FF2D93
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午後１２時、点滴更新を行った。空になったエルネオパ点滴袋を廃棄する際、小室が開通されていないことに気がついた。
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