事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
193件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0124AA0A66285DC2
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリン療法開始５日目。スライディングスケール使用し、眠前のランタス施注時、患者より昨夜ランタスを施注してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02730C6168DAA75C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病院内で転棟された患者。入院時に外来処方薬を持参した。患者は薬の管理が十分でなくオキノームを頓服で服薬する量を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03085F4BA3594825
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＡＶＲ前日にプルゼニド２錠１９時内服の指示があったが、手術当日に臨時処方薬のところを見ると内服が残っていた。そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H040C9970428059D6
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法による併用薬の処方忘れ（プレドニン）悪性リンパ腫に対して、ＲＷ?ＣＨＯＰｗという臨床試験メニューであっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0470711839483714
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本来１６時に作成し，患者に渡すはずのエレンタールを作成はしたが，夕食後薬であるため準夜帯で配薬すると思い込み患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H075E9CC9DC47DE7D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は試験外泊に行くこととなった。外泊前日の夕方、他看護師が患者から外泊届を受け取り、カルテ上に入力をし、外泊...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08AF0BE1BCEBCEC7
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直時間帯中にＩＣＵ看護師より電話があり。Ｒｐ５のデパス（粉）不眠時の薬袋に、Ｒｐ３朝食後（粉）の薬が入ってお...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09E1D958D6368F6F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬が再開となったが、眠前の内服を与薬しなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B73DA4836368F32
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日転棟してきた患者。入院時指示書を看護士２人で確認しロピオン＋生食１００ml点滴した。深夜勤で申し送り中生食...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C0532DDC7A36B2B
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病室で深夜担当看護師が内服薬を与薬し忘れているのを、２日後に薬剤師が発見した。
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