事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03589E5720DC504A
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師指示にて患者疼痛時ボルタレン坐薬50mg一日3回まで6時間あけて使用であったが、すでに3回与薬されていたこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08CD8E0F6324E2A2
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
CVポート留置予定のため、ワーファリンからヘパリン化中であった。ノボ・ヘパリン15000単位と生理食塩水500...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B6ED09850F84D5F
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時に救急部より転入。今朝スライディング施行した事を申し送られたが、昼分の血糖測定とスライディングを失念した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D3CA3546F25B8FD
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時50分、ケモのエンドキサン入りの生食を2人で確認。11時に接続時、生食のフタ部分にフィルムが付いているこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DF3D01A7F227BD5
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
13:05に患者の希望により鎮痛薬の投与を行ったが、経過表への記載を直ちに行っていなかった。15時に経過表への...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E0704483E1D633F
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
疼痛コントロール目的にて緩和ケアチームへ依頼があった。疼痛アセスメントを行い、左頭部〜頚部痛は神経傷害性疼痛の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E964F48089312C5
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1210B0036CDCE678
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝9時開始予定であった一時点滴(ツインパル輸液500ml・ガスター注20mg2ml)を誤ってロックルートより接...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1386782CD6734374
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
分娩後10時間後の褥婦。在日3年目のネパール人の経産婦(2回)。日本語・日常会話は片言で難しい言葉は理解出来ず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14228FF0E32944B0
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝、夜勤勤務者より本日よりワーファリン開始の申し送りを受け、夜勤勤務者が他病棟へワーファリンを取りに行った。内...