事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H004FCA1448DA9D36
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aの持参点眼薬をナース・ステーション内の冷所にて預かっていた。術後より使用中止となっていたが、未開封であっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00B8DC89069EB6DD
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟から抗生剤の変更指示の連絡あり、中止になった18時からのバンコマイシンを回収にいったところ、本日6時の分が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00D57AA74ECD3D13
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬の残薬が少なくなり、主治医に処方を依頼。持参薬処方箋の中に、二つの病院から処方された薬が、入っていること...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00E486048E648368
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
23時頃入眠しておらず、不眠時指示を使用するため、スタッフと2人で指示簿を確認。「アタP(25)1A+NS10...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00ECE1B9B2839CD7
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来化学療法室で開始前に無菌調製後の抗がん剤を、看護師2人でダブルチェックした。その時に生食水50mlと5‐F...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H010121AB928A94CD
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の内服wチェック時はWF量3mgの指示であった。昼頃、当直医来棟し受け持ちがヘパリン中止の指示口頭にて受ける...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01167C61BBF34D24
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院に伴いワーファリン休薬となり薬袋を休薬箱に入れた。2日後、深夜勤務者が朝の内服薬準備時、持参薬のアムロジピ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H013B73810B165C0F
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理していた患者。入院前に当院受診し、内服薬が処方されていたが、入院後、抗生剤の点滴が開始になったため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A3772305F5787E
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
検査のため3日間メディット内服中止指示あり。朝、夕一包化になっていた。朝の分は取り出したが夕の分を取り忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03085F4BA3594825
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
AVR前日にプルゼニド2錠19時内服の指示があったが、手術当日に臨時処方薬のところを見ると内服が残っていた。そ...