事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H001F16C18A83504B
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急処方のなかのアドフィードパップが８０ｍｇの規格のところ、4０ｍｇで調剤。換算者も気付かず病棟へ送り、担当看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01D6332E3952E678
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
コデインリン酸塩散10％が6g分3で処方された。600mg／日に相当するため、薬剤師が医師に確認を行ったところ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EED4A3062E01989
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
コデインリン酸塩散10％を1回200mgで頓用10回分の処方が出た。通常の10倍量であるため、薬剤師が医師に確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H130EC5319FD1AABB
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
歯科口腔外科医師が、入院患者の周手術期の血糖コントロール目的で糖尿病内科に診察を依頼した。患者は、ヒューマログ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H335C55EC23DE6F9B
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期薬を分包機にて一回量調剤し、鑑査後病棟搬送。看護師が点検時、1錠のみ処方のダイアート60mgが、2錠入って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36B5C9D24942D279
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術前日禁食のためソリタＴ１1000ｍｌ投与の指示がでていた。午前中透析のため、１６時頃より投与開始したことを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3709D1DDC43BF692
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
開始時より透析回路静脈ポートよりイントラリポスを接続したが、直ぐに少し抜けて点滴内容が漏れていることに気づく。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3726EFE35F18C558
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
調剤された処方薬の確認を怠り、指示にはないガスター注射液を混注してしまった。正しくは生食５０ｍｌ＋アロキシ＋ポ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5934E9BCDF599837
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内視鏡室にて、大腸内視鏡の検査前の点滴に血菅確保に用意されていたポタコールＲ500を透析の患者に投与した。検査...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB216B830CFF1BC19
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肛門科で手術を受ける患者。手術当日の７時にバナン１錠内服の指示あり。 前日に患者に説明しバナンを渡したが、確認...
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