事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00E0A2BC6EC6DFB2
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬袋プリンターの印刷が薄かったため、薬袋の再発行をしたが、同患者の異なる処方の薬袋を再発行し、鑑査に回した。看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0135B5F976FEC5DF
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直時のマイスリー錠10mg 0.5錠 1回:寝る前 7日分の処方で、レンドルミン錠0.25mgを調剤した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0182678CDB640FE2
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直時間中において、5%ブドウ糖250mLのところ500mLを調剤し、病棟に払い出した。病棟看護師により発見さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0263713F43A18125
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射処方箋にて取り揃え調剤をする際、指示はニカルピン10mg/10ml 3Aとなっていたが、ニカルピン注射液2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H030CCCAA66295708
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬を15日分で入力したが、薬袋には14日分を入れた。看護師が気が付いた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H042124F06BD6A520
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H049F240D5028616C
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
アレビアチン散が処方されいたが、コデインリン酸塩散で調剤されており、それに気付かず鑑査した。病棟看護師が間違い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0645E8E59D296BCF
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
前回と同じ内容(ワーファリン錠5.5mg/夕食後)で処方され院外薬局へ持参。前回同様ワーファリン錠を5mg錠と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0646C427C153C6A1
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕方の臨時一括の取りそろえ時に生理食塩液100mL1本、KClキット1本、塩化カルシウム1A、塩化ナトリウム注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H068010F68EB0ED9D
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟から、「ムコダイン錠」が21錠調剤されるべきところに20錠しか入っていないと連絡があり、発覚した。