事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12BDFA44B306AB0F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析開始のためにＭＥとペアになり、穿刺を行っていた。自分は介助を行っていたが、穿刺がスムーズにいかず、静圧を監...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H173520028CFD2EE5
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析回診が終了し、その後、医師が透析終了時に透析回路から回路静注する薬剤（アリナミン）を追加するかどうか検討し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FFA36EF5500761D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オキサロール注5ugが2.5ugに減量の指示あり、リーダーは確認表への変更済み、チャート内の電カル上への変更は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C5457A6E02FE750
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析導入患者の不均衡予防で、透析中にグリセレブ200mlを施行している。3時間透析の患者でグリセレブ点滴のポン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H60EC151418EABA81
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3．5h透析の患者。終了30分前に抗生剤を入れる時間を知らせるタイマーをかけることになっており、タイマーをかけ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H64F7953815E7DADC
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
その日に使用するクロールトリメトンとネオファーゲンを人数分用意してから、注射箋と確認してそれぞれの患者のトレイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6F822116CA694308
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析患者の与薬準備の単位誤り
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8392D2DBA9421B85
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０日前のカルテに「ＢＵＮ高値に対してアミユーを停止して経過見る。」と記載があるが、今回の定期処方にアミユーが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H968CBAEEAAAFD206
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示された鉄剤投与期間最終日に、薬剤止めの指示を電カルに入力してもらうことを落としてしまいそのまま鉄剤が投与し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA5657F2D0E0EB3DF
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析終了後に返血側の針から抗生剤を投与する記載を見落としてしまい、抜針・止血を行なってしまった。止血後、看護師...
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