事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H41FEE31CDC4B5949
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
リザーバー造設時、血管造影を行なった。看護師が「ウログラフィンでいいですね」と確認したとき、よく確かめずに「は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H80A08DDC6C3B55F8
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
介助として入り末梢ラインの漏れで中枢にシースが挿入され、そこから薬剤の投与をおこなったが輸液本体の接続の指示を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8A0667479C7E61C2
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
検査前に消毒をする時点で、イソジン禁であることがわかり急遽マスキンWにて消毒を行った患者。カテ室入室前の申し送...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB45F11306E8C1664
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
消化管出血の患者が緊急で塞栓術を施行することになり、アンギオ室に入室した。申し送り時にキシロカイン禁であること...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF4847E8E6062B297
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
緊急カテのためカテ室にてマニアル参照しながら看護師2人で薬剤をWチェック混注、必要物品の準備を行う。ほぼ部屋の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF75B7097F33E53DC
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
単位間違い