事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
32件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01B2F5F111442D09
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
早産・低出生体重児の急性期の患児で鎮静目的でPI紫ルート側管からフェンタニルの麻薬が0.3ml/Hで投与されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1001D3A6CFC4B397
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
低酸素性虚血性脳症疑いの児、ミルクを１回２０ｍｌ胃管チューブより注入中。２０時のミルクとともにビオスリー内服の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25825D71142707D4
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミルクを自律哺乳で哺乳中。内服薬の時間は決まっているが、ミルクに合わせて時間は変動可能となっていた。５時にビオ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29C1D2B1EA7C3115
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
超低出生体重児にて入院の児、双胎の第一子。２０時にフロセミドアルダクトンの内服があり、ＰＤＡを通すと患者間違い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3040527F67DF03F9
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
正午頃、「ケイツーシロップ０．２％１ｍＬ／包」１回分（１包）を調剤してリニア搬送した。１８：３０当直帯 病棟よ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3341A8E6AAD8BD41
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴を確保していない児は、本来日齢１と４にケイツーシロップを内服する必要があるが、本児は出生後から日齢３までナ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34B143BAC9CDD5C9
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定時薬の名前、オーダー番号、一日量、回数の確認をした。水薬のボトルの１回量が２mlを確認し赤線をひいた（本来は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H387F15F4846626AC
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
低出生体重児。保育器内酸素２３％流量中の児。２３時内服予定のリン酸ナトリウムを指示をひろう時、２０時でケア予定...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H393B35579A5DE88F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
気切チューブ挿入中で胃瘻造設術施行した患者。現在は８回哺乳となっており、胃瘻チューブから１回２０ｍｌのミルクを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B4390BA1F3F7001
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５時分の内服薬（ラシックス、アルダクトン）を飲ませ忘れる。深夜リーダーによるダブルチェックも漏れ、日勤受け持ち...
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