事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
124件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0324ECD1FEFF3D2F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬（ワソラン）投薬遅れ。大動脈弁狭窄症に対して弁置換術施行された患者。術後４日目であり、食事・内服が開始さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05D590147770C9DB
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14時にMRI出棟のため、10時30分からプレドバを30分毎に1ml／hずつ減量し、出棟時にOFFする予定でい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H091D51856173639F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0時に中心静脈注射のメイン交換施行。(ソルデム3A500ml 60ml/h 手落とし) 深夜が2時30分にチェ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F9E9689A87C3912
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日２０時過ぎにＣＶＣの接続が外れた時、B勤務者（準夜帯に相当）が輸液ポンプを停止にしたまま再開していなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11BE7FA641453F38
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６時の血糖８４に対し、ヒューマリン4.5ml/hで投与していたがヒューマリンスケール1.5ml/hのところ0....
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14FBDB312BDE600F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜間、ＰＶＣ散発・４連発など見られていた。経過観察していたが、寝入ってからも続いており頻度が高かった。採血して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15BB492CEC2404B5
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
頭頚科の術直後の患者。術直後の注射指示で、ガスター１Ａ＋生食２０ｍｌｉｖの指示と、ソリタＴ３にプロスタンディン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1935326073AA289A
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服時間遅れ。狭心症、大動脈弁狭窄に対し冠動脈大動脈バイパス術、弁置換術後の患者。朝４種類の内服があった。夜勤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19E199C6EE5AC504
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜看護師が、注射使用時に当日の内注射箱内に4日後分のソルデム1 500mlが入っていることを発見。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A5E9203EB06CA78
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Drが来棟、血ガスの結果を問われたが、機械が更正中であった。血液を冷蔵庫に保存していたため、すぐに測定するも、...
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