事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
47件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H078BFD1DCBD0CD88
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
OP中外回りの看護師が、セファメジンα１ｇキットを執刀前投与を忘れた。上司が気づき、主治医・病棟看護師に報告し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H248EB0C2CB4E3EC1
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時１１時より１６時４５分の手術に向けライン確保する。ライン確保時、患者は認知症が無いと判断し患者自身に「手...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24CD45C92311671A
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
吸薬した麻薬（フェンタニル０．１ｍｇ／２ｍｌ＋生食８ｍｌ）を薬液量調整のため破棄してしまおうとした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25916BFF118B54E9
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＣＡポンプの調製依頼があった（硬膜外腔投与：アナペイン２００ｍｌ＋フェンタニル１８ｍｌ＋生食１００ｍｌ）。本...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29C9E94C842D74A2
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗生剤の指示がないため執刀医に確認すると、セピドナリンを８００ｍｇと口頭指示を受けた。投与までに看護師二人で３...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F5A268BD80E512E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術直前に病棟より、生食１００ｍｌ＋ペントシリン１ｇが開始されていた。入室後、背部に腫瘤疹を発見。Ｓｐｏ２低下...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H305989DBE4F45593
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
同日二例目の呼吸器手術の麻酔準備中、全身麻酔に使用を予定していたアルチバのバイアルの蓋を外し、注射器に生理食塩...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H316DBF43729AF37D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脊椎後方固定術の外回りにつき、病棟に患者を迎えに行った。ナースステーションにて申し送りを受け、手術持参の抗生物...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3AB730E4FEB477E3
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肝脾外科、肝移植術の外回り介助についた。 病棟からの申し送り時、ソルメドロール500mgを4V手術室へ持参する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C67DF0D6997FA14
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳神経外科・脊髄刺激装置植込術の外回り介助についた。DCS時はフェンタニルを使用しないことが決まっていた為、タ...
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