事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1794D182CAE67475
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院薬処方に他人の内服薬を渡し、退院させた。家人が気づき、病棟に確認の電話をするも、看護師は確認せずにただ服用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C2A05A770D42C60
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼の注入食準備の際、注入食準備カートの台の上に当患者の夕食後内服薬一包(ノルバスク1錠、プレタール2錠)がおい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29D335CA2949A3A1
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射薬セット時、イソゾール注のオーダーのところ、イトリゾール注を払い出し。 病棟にて看護師により発見。正しい薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDD28A1D7E13385AE
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射薬セット時、イソゾール注のオーダーのところ、イトリゾール注を払い出し。 病棟にて看護師により発見。正しい薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3769F619C723B072
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
フルツロン・ヒスロンH内服中で、以前より内服間違いがあり内服準備確認と、一部薬剤(抗悪性腫瘍薬・甲状腺ホルモン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5FB65082F1E62AD4
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
全盲の患者で、内服薬は看護師管理、一日配薬をしていた。夜勤で、内服薬のセットをしていたが、PCオーダー上に、定...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6491FFA74A5B833F
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺癌の患者へ化学療法(ナベルビン、シスプラチン)が行われた翌日に、点滴(デカドロン、オンダンセトロンをラクテッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H293AA8BF413DEFC1
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
転移性肝がんで抗がん剤治療中の患者。疼痛コントロールとしてオキシコンチンを使用していた。当日の20時よりオキシ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10C65A232636C4A0
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
イノバンを持続注入患者。シリンジポンプのアラームが鳴ったため、処置室に戻り処置台に置いてあったドブポンシリンジ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD9B3FF745B86BF38
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時にデュロテップMTパッチ2.1mgの貼り替えとなっていた。情報収集時に経過表は確認したが、貼り替え日は明...