事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
30件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD4BD857B943248FD
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始前の除水計算時装置設定に800g入力されていた。気づかないまま本日の除水計算をした。11時にドライウェ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCA3DCC9D083D0FD2
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
配膳時のチェックミスで納豆禁の患者に納豆汁がついてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H95B42B16D6C1735C
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
プログラム除水の患者の除水が手動になっていたため、除水が早く終わってしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6226C17E68149BAF
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
週2回透析の患者が週3回に変更となったため、臨床工学技士Ａは、今まで毎回投与していた薬剤をそのまま継続するか医...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H001F16C18A83504B
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急処方のなかのアドフィードパップが８０ｍｇの規格のところ、4０ｍｇで調剤。換算者も気付かず病棟へ送り、担当看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5934E9BCDF599837
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内視鏡室にて、大腸内視鏡の検査前の点滴に血菅確保に用意されていたポタコールＲ500を透析の患者に投与した。検査...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H130EC5319FD1AABB
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
歯科口腔外科医師が、入院患者の周手術期の血糖コントロール目的で糖尿病内科に診察を依頼した。患者は、ヒューマログ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H750DBE3A1D8BEE2E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始直後に気泡検知器が作働した。静脈回路のチャンバが逆さまになっていたため回路内に空気が入った。このため介...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29E673C839FC4E54
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
穿刺が終わりＶ側回路先端に空気が無いことを確認し接続をしたので血液pumpを回し始めたら気泡感知器の警報が発生...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCA3337846A87BE40
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11:29 静脈圧上限警報以上アラームが作働し、看護師は臨床工学技士に報告を行った。臨床工学技師は静脈圧リミッ...
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