事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDD28A1D7E13385AE
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射薬セット時、イソゾール注のオーダーのところ、イトリゾール注を払い出し。 病棟にて看護師により発見。正しい薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1ADFC8DB90F85224
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
シスプラチン、エトポシド2種類の抗がん剤を投与するレジメンで、エトポシドのミキシング済み輸液バッグにシスプラチ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A5C242BB0857089
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ツムラ123当帰建中湯が処方されたが、ツムラ23当帰芍薬散を調剤した。2包服薬した所、病棟看護師が表記番号の違...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2CF659DDDD83E78E
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤本数配布ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H867C85311471A8CC
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ネオステリングリーン2本、1日3〜4回で払い出しのところ、1本しか入っていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H778021533CEF8D8A
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬袋に3剤をつぶした粉薬とタケプロンを入れるところ、タケプロンを入れ忘れた。病棟看護師の発見により発覚した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H382D185270CB5EF1
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
マイスリーとラックビーの処方を調剤した際、薬袋を取り違え、マイスリーの薬袋にラックビーを入れ、ラックビーの薬袋...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE3D633C0B8045358
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直時間帯、ロキソプロフェン錠を調剤し、交付すべきところを、レパミピド錠を交付してしまった。病棟で看護師が発見...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF8B20C24D1E65840
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来処方にてノイロビタン錠を調剤するところをノイロトロピン錠を取り間違ってしまい、ダブル鑑査、本鑑査とも発見で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39572BE1B54B56E4
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直時の緊急処方『酸化マグネシウム(0.5g/包) 3g 分3 4日分』が、12包不足していると、翌日当直時に...