事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
43件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H792825F119FE5FB8
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午前の部の透析が終了し、午後の部の透析に使用するため、消毒を３０分間している最中、午後の部の針刺し時にカプラー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA5657F2D0E0EB3DF
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析終了後に返血側の針から抗生剤を投与する記載を見落としてしまい、抜針・止血を行なってしまった。止血後、看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E44917C903FE33A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
プライミング時にＡラインに生食が満たされていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0320867C6D889E63
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始３０分後に、ダイアライザーのサイズ違いに気付いた。医師に報告しそのまま使用した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF8E616F00D365B99
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
週３回(火・木・土)透析をしている患者に、ドクター指示により火曜日のみ投与している薬剤を土曜日に投与してしまっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12BDFA44B306AB0F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析開始のためにＭＥとペアになり、穿刺を行っていた。自分は介助を行っていたが、穿刺がスムーズにいかず、静圧を監...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B9095101D299B13
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6F822116CA694308
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析患者の与薬準備の単位誤り
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H64F7953815E7DADC
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
その日に使用するクロールトリメトンとネオファーゲンを人数分用意してから、注射箋と確認してそれぞれの患者のトレイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB53A9AE8EBAC02A3
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エポジンのミリ数を変更する指示を受け、変更用紙、確認用紙には変更を記入した。変更した3日間の中の2日間は変更後...
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