事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
26件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H93D14790C5E31314
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者はＭＲＩ検査を予定しており、検査室より次の順番で呼ぶとの連絡あり。看護師２名にてチェックリスト作成施行。作...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2261943272F0E5DD
報告年:
2011
事例の概要:
検査
事例の内容
一般撮影の依頼伝票が2枚に渡っていた。本来ならば2枚ともを読影に廻すところであるが、1枚で事足りるであろうと判...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9FF5C76329A8D1F6
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
造影剤注入時に患者が疼痛を訴えたため、注入を中断。確認したところ、静脈確保ではなく、動脈へ挿入されていたため、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB0A835202EB10F97
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
アルコール性肝障害・カリウム１．８にて緊急入院し、造影ＭＲＩ検査終了後、ＭＲＩ待合室にてＣＰＡとなった。すぐに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E405EDAE9A4454D
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右胸腔鏡下肺切除術施行。右胸腔内ドレーン挿入中。メラサキュームにて?１５ｃｍＨ２Ｏにて吸引中。2日後、レントゲ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDB1A03E9E51479DD
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＭＲＩ撮影の際、カフ付き気管チューブ（サセット気管内チューブ）のパイロットバルーンの一方弁部分に金属が入ってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AA1556B81D270EB
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プリモビストによる造影検査オーダーであった。プリモビストによる造影検査であったため、インジェクターによる造影を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD636CF760EDEE50E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
インジェクターの接続時に、三活のロックをしたまま、生食をルートに満たそうとしたため、圧力がかかり、インジェクタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19EDE56BE820D5AE
報告年:
2011
事例の概要:
検査
事例の内容
ＭＲＩの検査の為入室前に患者に質問しチェックリストに沿って行った。異常ないと入室し、検査を開始したら、脳動脈瘤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA92A8C833781C099
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＭＲＩ検査室に移動。指示簿で確認時、ＭＲＩの造影ありだったので造影剤の静脈注射だと思って施行した。その後、技師...
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