事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件

1/2
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H860E98E6C308A331
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
吸引瓶がほぼいっぱいになり、交換を行った。その後、スコープの吸引確認中逆流防止弁に水があふれているのを同室にい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H194824F212C7ACD4
報告年:2011
事例の概要:輸血
事例の内容
2日間予定の輸血準備の際、割り当てた製剤と違う日付のラベルを張り付けていた。 出庫時に、進捗管理を他の技師が見...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEFB7174DA76AF5C4
報告年:2011
事例の概要:検査
事例の内容
CTの予約および飛び込み患者が4名、受付にて待たれていた。検査を行うためにRISで検査内容を確認し、部屋の撮影...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF3EF3EFE249463B8
報告年:2011
事例の概要:輸血
事例の内容
新鮮凍結血漿B型(5単位)発注すべき所をO型(5単位)を発注してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9A51A61603E3CA2A
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
11:30頃、ホルター患者の心電図コピーを出そうと心電計のフロッピーを開いた所、データーが2件しか落ちていなか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H826714FBBE426C4B
報告年:2011
事例の概要:検査
事例の内容
初回病理診断報告において、「遺伝子検査施行中」などといった、追加報告の可能性を示唆するコメントが欠落していた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3AC45C869D9B9959
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
間接業務の看護師が胃カメラ前の喉麻酔をするべきところを、他の業務に気に取られ、麻酔をしなかった。患者には、麻酔...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE09E4DC330486596
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
14時30分患者とID名前の確認をし、検査室へ案内し、検査(TCS)の準備をした。大腸カメラが洗浄中のため、洗...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFCF6CD7EB5D460DC
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
モニターの電源が落ちており、バッテリーがなくなっていた。頭痛・嘔吐を主訴に循環器内科で救急搬送された患者。血圧...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC88D2EF5F20E3EDD
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
分析途中、装置の撹拌棒にゴミが絡まり、Caを8検体、通常より低値で報告した。