事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
56件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H515710822B5CF8A3
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器を立ち上げる際、チェックリストに沿って確認を行った。レーザー治療のため挿管施行。レーザー中、空気の漏出音...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D665DDA8C3A4632
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
（シリンジポンプの作動確認不足）超低出生体重児。現在保育器、Ｎａｓａｌ ＤＰＡＰで呼吸器管理中。栄養は母乳と点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B4390BA1F3F7001
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５時分の内服薬（ラシックス、アルダクトン）を飲ませ忘れる。深夜リーダーによるダブルチェックも漏れ、日勤受け持ち...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF7944D6C7F2088B2
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
子宮内感染で在胎26週3日、855g、Apgar score7点（1分）、9点（5分）、緊急帝王切開で出生した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDCB41A705CC45540
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
以前より１日１回ミリステープを張替えしている患者であった。患者にテープが貼ってあり、張替えがあるとは思っていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDB568B34E84FE9EF
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２２時１０分頃、加温器のそばでミルク準備し、PIMSでダブルチェック行った。そのまま注入終了した。翌日４時の注...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12E23423BD82F924
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝、クベース交換をした際、新しいクベースの設定温が３１．５℃であったが元のクベース温が２７．１℃で４℃程度高か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1001D3A6CFC4B397
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
低酸素性虚血性脳症疑いの児、ミルクを１回２０ｍｌ胃管チューブより注入中。２０時のミルクとともにビオスリー内服の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D0B101B7212234E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11時の点滴流量変更は出来ていたが14時に流量の変更指示の確認ができていなかった。17時の申し送りのときに気づ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H96F93D7E8924C692
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＩ紫の側管よりキロサイド５ｍｌ／ｈを１時間で投与中。投与中は、ＰＩ紫のメインをＯＦＦにしておく。８時４０分ご...
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